조음음운장애) 말소리 장애의 치료 목표 설정과 치료 원리 및 치료기법

말소리장애를 치료하기 위해서는 반드시 평가결과에 기반하여 치료목표를 설정하여야 한다.
간혹 보호자들은 평가를 통한 아동의 상태를 확인하기 두려운 마음에 이를 거부하기도 하는데
객관적 평가에서 기반하여 설정해야 한다.

1. 말소리 장애의 치료 목표 측면
1) 말소리 부류의 확장
: 단어나 음절의 구조, 단어내 다른 분절음과 상관없이
특정 음소의 산출이 어려워서 이를 생략, 대치, 왜곡하여 나타나는 오류에 적용되는 치료 목표
: 치료목표= 음소(자질)의 정확한 산출
예) /ㅅ, ㅆ/의 설측음화 왜곡-> /ㅅ,ㅆ/ 조음방법의 정확성 확립
/ㄱ,ㄲ,ㅋ/를 /ㄷ,ㄸ,ㅌ/로 대치-> /ㄱ,ㄲ,ㅋ/ 조음위치 확립

2) 분절음 대조의 확장
: 말소리를 생략하거나 반복하여 말소리 연쇄에 영향을 미치는 오류로
개별음소를 정확히 산출하더라도 연결이 안되면 발음이 불명료해짐.
: 치료목표 = 단어의 음절구조 확장, 분절음 대조를 통한 명료도 증진
예) 색종이[우아니]->3~4음절 단어에서 음절과 모음을 명료하게 산출한다.
당근[당긍] -> 2음절 단어에서 서로 다른 2개의 종성을 명료하게 산출한다.

2. 언어 수준별 말소리 치료 목표
1) 언어이전기 및 단어 표현 초기 ----언어이전기에는 잘 안옴
: 의사소통 의도, 상징놀이, 언어이해에 비해 말소리 모방 능력이 현저하게 떨어지면 말산출 치료 가능

(1) 몸짓 의사소통을 하는 아동
: 발성 의사표현의 빈도를 높이고, 기류 조절 능력 발달
예) 의도적인 발성 빈도 높이기, 발성 길이와 높낮이 다양화하기
(2) 발성 의사표현이 활발한 아동
: 구강에서의 기류 변형 능력 발달
예) 발성 중 턱, 입술, 혀 등을 움직여 다양한 자음과 모음 산출하기
산출할 수 있는 자음과 모음을 결합하여 다양한 음절 산출하기
(3) 음절 산출이 가능한 아동
: CV, VCV 와 같은 단순한 구성의 단어 표현
예) 의성어, 의태어 : 마마, 빠빠, 칙칙, 짹짹, 꼬꼬, 까까
* 양순음은 /ㅏ/, 치경음은 /ㅐ,ㅔ/, 연구개음은 /ㅗ,ㅓ/와 더 쉽게 결합
(4) 몇 개의 단어로 의사소통 하는 아동
: 독립분석을 통해 산출할 수 있는 말소리 부류와 연쇄를 분석하여 목표 설정
: 산출할 수 있는 말소리를 다양한 언어표현에 사용하여 동음이의어 늘리기
: 산출할 수 있는 말소리를 다양하게 결합하여 다르게 표현하는 단어 늘리기
예) /아, 이, ㅁ/, /암마/-> 양말, 하마를 /암마/를 이용하여 표현
/마/를 2회 반복하여 [맘마] 표현
/아/, /ㅁ/, /이/ 결합하여 할머니를 [암니]로 표현
*이 때의 목표는 모든 발음이 정조음이 아니다. 할 수 있는 것으로 점진적 형성을 해가는 것!!
단, 고착화 되지 않도록 주의하며, 틀려도 일관적으로 틀리게 하는 것이 중간 치료의 목표이다.

2) 단어 표현 시기
: 단어 표현을 제대로 전달할 수 있어야 하고, 모음이 명료하며, 적어도 2~3음절을 연결할 수 있어야 한다.
: 유음/ㄹ/을 제외하고는 초성은 생략하지 않아야 한다.
(1) 다음절어 산출하기
: 여러 음절을 연결할 수 있어야 한다. (무의미 음절로!)
: 음절 수 확장의 기본은 1음절->2음절
예) CV 앞에 모음 추가하기 - CV 뒤에 모음 추가하기- CV와 동일한 음절 추가하기
- CV 에 모음이 다른 CV 음절 추가하기- CV 에 자음이 다른 CV 음절 추가하기
- CV 에 모음과 자음이 모두 다른 CV 음절 추가하기
(2) 모음 명료하게 산출하기
: 음절 연결이 가능해지면 음절핵인 모음의 명료도가 향상되어야 한다.
: 모음에 오류가 있으면 의사전달이 매우 제한된다. 따라서 자음 전에 모음 명료도를 높이는 것이 필요하다.
: 조음점 차이가 큰 모음에 대한 변졀적 산출을 유도한다.
(3) 초성 명료하게 산출하기
: 조음기관의 정확한 움직임과 연합이 필요하다.
: 추가 동작이 생략되면 초정의 명료도가 낮아진다.
: 1음절 단어가 아닌 초성이 다른 2음절 단어에서도 초성 산출이 명료해야 한다.
예) 빠빠, 때떄, 꺼꺼는 가능하나 빨대[아때]로 산출하면 안됨
: 조음 위치나 조음방법이 다소 부정확하더라도 초성을 생략하지 않는 훈련을 우선해야 한다.

3) 문장 표현 초기

(1) 초성 양순성, 설정성(치조음), 설배성(연구개음)의 조음위치 정확히 산출하기
: 초성의 조음위치 정확도가 향상되기 위해서는 3개의 위치자질에서 조음 동작이 가능해야 한다.

(2) 파열음과 비음의 조음 방법 정확히 산출하기
: 마찰음, 파찰음, 유음의 조음방법보다 비음과 파열음의 조음 방법을 구분하여 산출하는 것이 중요하다.

(3) 파열음의 발성유형 정확히 산출하기
: 평음, 경음, 격음의 발성 유형 정확도를 향상한다.
: 압력을 달리하여 발성의 강도 조절이 필요하다.
: 조음 동작과 발성동작의 타이밍을 조절하여 기류 방출의 양도 조절할 필요가 있다.

4) 문장 표현 시기 ----일상적으로 대화가 가능한데 오류가 있는 아이들

(1) 초성 조음방법 정확히 산출하기
: 파열음과 비음 뿐만 아니라 파찰음, 마찰음, 유음도 정확히 산출해야 한다.
: 음절에서 정확한 산출을 확립한 후에 언어단위를 늘려 단어, 짧은 구, 문장에서의 정확한 산출로 확대해 나가는 훈련이 필요하다.

(2) 이중모음 및 종성 정확히 산출하기
: 이중모음은 아에 자음이 없으면 쉽게 정조음 하지만 자음이 있는 경우 활음 생략하여 단모음화하기 쉽다.
: 모음은 경구개를 올려 산출하는 구강음이므로 경구개 좁힘을 함께 훈련하고
선행 자음의 조음 위치, 음절 수, 단어 내 위치 등 음운 문맥 난이도를 세심하게 살펴서 훈련해야 한다.
: 뒤에 다른 자음이 오는 어중종성의 경우 민첩한 조음 동작이 요구된다.
이로 인해 단순화될 가능성이 있으므로 단순히 종성을 정확히 산출하기 보다
자음 연쇄에서 종성과 초성의 서로 다른 조음 위치를 정확히 산출하는 것이 목표가 되어야 한다.
예) 양 -> /양/, 말-> /말/, 양말->/얌말/
콩- /콩/, 나물->/나물/, 콩나물-> /콘나물/
*흔한 오류이므로 점점 민첩해지도록 훈련해야 한다.

(3) 문장 명료하게 산출하기
: 언어 복잡도가 증가하면서 음절이나 음소를 생략하거나 축약할 수 있다.
: 특정 자질을 목표로 하기 보다는 음절 및 자음 약화를 없애는 것이 목표이다.
: 짧은 문장 산출에서는 실질형태소, 긴문장 산출에서는 문법형태소 오류가 나타난다.
* 짧은 문장에서는 전보체 문장을 사용하므로 내용어 오류가 자주 나타나고,
* 긴 문장에서는 청각적으로 문법형태소가 더 잘 들리지 않고, 의미 구체성도 낮아서 음운지식이 분명하게 확립
되지 않는다. 또한 뒤에 온 어휘 표현에 대한 운동 부담으로 바로 앞에 위치하는 문법형태소가 약해질 수 있기 때문이다.
*화자: 내용어 중심의 말하기-> 청자 : 강조되는 소리가 내용어이기 때문에 내용어만 듣게 됨
화자: 다음에 올 내용어를 준비하기 위해 기능어는 약한 소리로 발성하게 됨.

3. 치료 목표 선택시 고려사항
1) 자극반응도
: 치료사가 바른 발음을 들려주었을 때 오류 음소가 수정되는 정도
(1) 자극반응도가 높은 것부터 가르쳤을 때의 이점
: 성취감으로 치료 동기가 커짐
: 자극반응도가 없었던 말소리에 대한 자극반응도가 생기기도 함
: 직접적인 치료가 없이도 말소리가 수정될 가능성이 있음

2) 음소의 출현빈도
: 출현빈도가 높은 음소에 대한 오류 패턴을 먼저 치료하면 자발화의 정확도가 효율적으로 향상된다.
(개인의 사용 빈도를 고려)

3) 발달순서
: 일찍 발달하는 음소는 쉽게 치료되는 경향이 있고, 늦게 발달하는 음소를 치료하면 음운 체계 전반적인 향상이 가능
하다.
: 단, 늦게 발달하는 음소도 아동이 필요하다면 우선 치료 가능하다.

4) 정조음 문맥 및 오류 일관성
: 정조음 문맥이 없는 말소리보다 정조음 문맥이 있는 말소리부터 치료한다.
: 오류가 일관적이라는 것은 특정 말소리나 음절 구조에 매번 동일한 오류가 나타난다는 것을 의미하므로 우선 목표로
삼을 수 있다.

4. 말소리 장애의 치료 원리
1) 기본적인 고려사항
: 말소리 치료= 새로운 말 산출 행동을 만들어 주는 일종의 학습이다. (반복, 연습)
: 치료 원리 = 도구적 학습의 원리= 사전 사건- 반응- 후속사건 = 모델링(치료사)- 반응(아동)- 피드백 및 수정(치료사)

* 치료 원리를 선택하는 것은 고정값이다.
하지만 치료 원리에서 파생된 치료 방법은 매우 다양하므로 여러가지 방법 중에 선택하면 된다.
한가지 방법만으로는 절대 치료효과를 볼 수 없다. 근거 기반의 치료 방법을 아동의 상황과 결합해야 한다.

(1) 목표공략법
: 목표에 대한 접근을 어떤 방법으로 할 것인지 결정하는 것이 필요하다.
: 목표 음소의 수, 아동의 연령, 조음 발달 수준 등을 고려하여 설정한다.
- 수직접근법 : 같은 자질의 1-3개 음운을 목표로 정하여 특정 정확도 수준에 도달하면 다른 목표로 넘어감
한 회기에 특정 자질을 집중적으로 지도, 목표에 대한 빠른 효과
*발달단계에 따라 한 목표언어가 습득되면 다음 단계 훈련
- 수평접근법 : 목표 오류 패턴에 속한 음운이 많을 때 유용
한 회기에 여러 음운 동시에 지도, 여러 음소에 공통점을 지도하여 효율적으로 광범위한 음소 습득
- 주기접근법 : 주기적으로 몇 회기마다 다른 목표로 넘어가는 방식으로 도달 수준이 아니라 주기별로 목표 변경
한 회기에 한 음운만 훈련, 음운 습득이 점진적으로 이루어지는 점에 기초
말명료도가 심하게 저하된 사례에 유용

(2) 운동학습의 원리
: 말소리를 산출할 때 어떤 조음기관을 어떻게 움직여야 하는지 가르친다.
- 인지적 분석 : 어떤 조음기관이 어떻게 움직이는지 아는 것
- 연습 : 새로운 말운동을 반복하여 자동화가 될 수 있도록 하는 것
- 결과에 대한 정보 : 움직임이 맞았는지 틀렸는지, 틀렸다면 어떻게 틀렸는지 확인하는 과정(외적 피드백)
- 감각적 피드백 : 자신의 말 산출에 대하여 스스로 성찰하는 것(내적 피드백)

(3) 말소리 유도 방법
- 모방법 : 자극반응도가 있다면 치료사가 자연스럽게 발음을 들려주거나 보여주는 것만으로도 목표음 유도 가능
(자극반응도가 낮다면 시청각적으로 목표자질을 강조하면서 모델링)
- 조음점지시법 : 목표음에 대한 구어적 설명과 단서를 제공하여 정확한 조음위치에서 조음방법을 만들어내도록 함
(목표음 설명 시 인지수준을 고려하여 쉽게 변형해야 하므로 치료사가 산출방법을 100% 알고 있어야 한다)
(사용하는 도구: 조음점을 알려주는 그림자료, 설압자, 빨대, 얇은 종이 등)
- 점진적 접근법 : 조음지시를 추가해도 오조음이 수정되지 않는 경우 사용하며, 목표에 조금씩 접근하는 것
① 형성법 : 목표음소가 쉽게 나올 수 있는 환경을 만들어주어야 한다.
예) ㅌ에서 ㅅ 유도하기: /ㅌ-/에서 /ㅌㅅ-/
->/ㅌㅅ-/에서 /ㅌㅅ---/
->/ㅌㅅ---/에서 /ㅌㅅ-ㅌㅅ---/
->/ㅌㅅ-ㅌㅅ--/에서 /ㅅ--/만 산출하기
② 문맥이용법 : 목표 말소리를 다양한 문맥에서 평가하여 정확하게 산출되는 문맥을 찾은 후 그 문맥을 이용하여
목표 말소리를 만들어 내는 것이다.

(4) 치료활동 : 반복훈련(drill)- 반복놀이(drill play)- 구조화된 놀이(structured play)- 놀이(play)
- 반복놀이 : 목표음을 반복하기 위해 놀이를 구상
- 구조화된 놀이 : 자연스러운 활동 중에 목표음을 연습할 수 있도록 다양한 놀이환경을 구상하는 것

반복훈련	반복 놀이	구조화된 놀이	놀이
drill	drill play	stuctured play	play
목표음소(초성ㅅ)의 1음절 모방	‘00색’으로 이름을 대거나 ‘00색 주세요’로 요구하기	목표음소(초성ㅅ) 반복 유도	게임을 하면서서 자연스럽게 대화 중에 /ㅅ/오조음이 나오면 정조음 들려준 뒤 수정 유도
강화: 정조음을 하면 막대하나를 주고 끼우게 한다.	강화: 정조음하면 막대하나를 주고 끼우게 한다.	강화: 정조음하면 게임 진행
목표음소 예시: 사,서,소,수,시	목표음소 예시: 분홍색/초록색/주황색 주세요	목표음소 예시: 주사위를 굴려요, 00색 빼요, 원숭이 떨어졌어요

(5) 치료일정
: 효과 =간헐<집중, 60분<30분 2회, 부모 교육 병행되는 10주 치료 후 10주 휴식도 효과적
: 연령, 주의집중력, 장애 심각도, 치료 단계, 환경 등을 고려하여 결정
- 간헐적 : 주 1~3회, (장)대상/상황 일반화할 시간을 준다
- 집중적 : 거의 매일, (반드시 권유해야 할 경우: 엄마가 아동을 제대로 지도하지 못하는 경우)
- 블록일정 - 몇 주간의 치료와 휴식의 반복

(6) 치료 형태
- 개별 진행
- 소그룹 : 또래와의 상호작용 중 목표음을 정확히 산출하는 것이 목표일 경우
확립단계보다 일반화, 유지 단계의 경우
목표와 연령이 비슷한 2-3명을 묶는 것이 바람직(1대 4까지)

2) 일반적인 치료 과정
: 확립- 일반화- 유지
(1) 확립
: 대상자가 특정 말소리를 쉽게 산출하도록 안정화시켜 다른 말소리와의 대조를 확립하는 것이다.
: 음절에서 목표음 산출이 어렵거나 특정문맥에서만 산출가능하다면 말소리 확립부터 시작해야 한다.

가. 청지각 훈련
: 소리 감지에 문제 없이 특정 말소리 산출에 오류 있을 때, 오조음을 보이는 음소에 대해서만 실시한다.
①음소 변별 훈련 : /시/를 /치/로 발음하는 아동에게 시계 그림을 보여주고,
/시계/라고 하면 딩동댕, /치계/라고 하면 땡이라고 소리로만 반응하게 함= Audio Only
② 최소대립쌍훈련 : /시/를 /치/로 발음하는 아동에게 /실/ 과 /칠/ 그림을 보여주고,
그림에서 고르도록 하는 것
③ 청각 자극법 : 목표 말소리 부분을 강조하여 들려주기
자극반응도가 있는 경우에는 듣기만 하는 것으로도 산출이 확립되기도
④SAILS(Speech Assessment and Interactive Learning System) : 컴퓨텨 게임을 통한 청지각 훈련 프로그램

     나. 산출의 확립

         : 목표 말소리를 유도해내고 안정화 하는 것으로, 목표음 유도에 가장 유리한 언어단위는 '음소' 이다.

          하지만 말 산출에서 기본이 되는 단위는 자음+모음의 '음절'단위이다.

         : 의미 단어에서의 산출 훈련에 앞서 다양한 문맥의 무의미음절 연습을 실시한다(일반화가 어려울 수 있다)

         : 음절에서 음소가 확립되면 단어에서의 산출도 훈련한다.

         : 단어 수준에서 훈련 시에는 목표음 위주로 훈련하지만 최소대립쌍으로 훈련 하기도 한다.

          예) /사, 서, 소, 수, 세/

            ->/아사, 어서, 오소, 우수, 에세/ ---------같은 형태의 모음으로 1음절을 2음절로 넓힘

            ->/사, 소, 새/

            ->/우산/, /사과/, /주사/ ------------------단어수준 산출 훈련

            ->/풍선/, /인사/ --------------------------종성

(2) 일반화
① 자극일반화 : 특정자극에서 학습된 반응이 유사한 자극에서도 나타나는 현상
모방 - 지연모방- 의문사 질문에 답하기

<일반적인 낱말 치료 과정>

사전 사건(치료사)	사전 사건의 유형	반응(아동)	후속 사건(치료사)
(엄마 그림을 가리키며) "누구지요?"	이름대기 요구	어, 아 [오반응]	무반응
소리를 내보자. 따라 해 봐. (양순비음을 강조하며) "어음~마"	모방 요구	어음~마	그렇죠
(엄마 그림을 가리키며) "어음~마 예요, 어,아 에요??"	선택 질문에 대한 요구	어음~마	맞아요
(엄마 그림을 가리키며) "누구예요? 따라해봐요. 어음~마"	이름대기 및 모방 요구	어음~마	그래요
(엄마 그림을 가리키며) "누구라고요?"	이름대기 요구	엄~마	잘했어요
오늘 누구랑 왔어요? 목표: 일반화	의문사 질문에 대답 요구 전제: 의문사, 선택에 대해 알고 있음	엄마	그렇군요

*치료사의 후속사건은 다양하게 바꿔줄 수 있음 : 하이파이브 등

② 반응일반화 : 연습하지 않은 상황에서도 목표 반응이 나타나는 현상
<반응일반화의 종류>
: 아동에게 /고/를 가르친 경우

반응 일반화의 종류		예
음운 관련	단어내 위치 일반화	'옥'의 /ㄱ/ (예) 어두초성 : 감자- 고구마- 악기(종성)
	인접 음운 일반화	'개'의 /ㄱ/
	자질 일반화	'코'의 /ㅋ/
언어 관련	언어단위 일반화	'고마워'의 /ㄱ/
	문법형태소 일반화	'00하고'의 /ㄱ/
상황 관련	대상자 일반화	치료실에서 엄마와 말할 때 '고'의 /ㄱ/
	장소 일반화	치료실 밖에서 치료사와 말할 때 '고'의 /ㄱ/

*일반화 촉진 시 고려사항 :

*보호자의 역할
(3) 유지 및 종결
- 유지 :
- 종결 :


5. 치료 접근법
: 만병통치 프로그램은 없다. 대상자 특성에 맞게 개별적으로 치료법을 선택
1) 운동접근법
: 말소리 오류= 운동을 조절하는 말소리 근육 문제에 기인한다고 보고,
특정 음소에 대한 정확한 말산출을 음소-음절부터 단계적으로 반복(drill)훈련하여 수행력 높인다.
(1) 전통접근법
: 산출 전 청지각 훈련을 강조
: 확인- 분리- 자극- 변별

: 산출훈련

(2) 문맥활용 접근법
(3) 비구어 구강운동 훈련


2) 언어접근법
: 언어학적 지식이 도입되면서 말소리 오류= 음운지식의 부족에 기인한다고 보고,
목표 말소리가 어디에 사용되는지 음운지식을 심어 주는 데 초점이 있다.
(1) 최소대립쌍 치료법
- 다양한 대비
가. 최소 자질 대비
나. 최대 자질 대비
다. 지각훈련-산출훈련- 대조훈련
- 상위음운 치료법

(2) 주기접근법
(3) 핵심어휘접근법
(4) 언어 기반 음운 치료
: 언어 전반의 중재
: 자연스러운 중재(아동중심 접근법)
-치료사에게 필요한 자질
-치료사가 지양해야 할 것
: 형태구문중재

6. 말소리 유도의 실제
1)모음의 유도
2) 조음위치의 치료
- 연구개음(설배성 자질)의 유도
- 치경음(설정성 자질)의 유도
3) 조음장법의 치료
- 파찰음의 유도
- 마찰음의 유도
- 유음의 유도
- 비음의 유도
4) 발성유형의 치료
- 기식성의 조절
- 긴장성의 조절
5) 왜곡 오류의 치료
- 치(간)음화의 치료 : 노홍철처럼 말하는 소리
- 순치음화의 치료 : 우리나라에 없는 마치 영어처럼 말하는 말소리

7. 치료보고서의 실제